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SANTE DE LA MERE ET DU NOUVEAU-NE : Réduire l’hécatombe chez les plus pauvres

lundi 26 mai 2014

L’état général de santé de la mère et du nouveau-né est encore dramatique au Burkina Faso où le taux de mortalité maternelle reste parmi les plus élevés au monde ! Des centres urbains vers les campagnes, la situation est empirée par une inégalité des chances d’accès aux soins obstétricaux de base, et le poids de la tradition qui explique le faible taux d’accouchement médicalement assisté. C’est du moins le constat général que nous avons fait au terme d’une enquête auprès des patientes et des personnels soignants, rencontrés dans diverses régions du Burkina.

Octobre 2009. A mi-parcours entre Gorom-Gorom et Dori à bord d’un minibus de transport en commun, Alimatou, 18 ans, a été priée de quitter le bus au village de Saouga. Et pour cause. Les passagers ne supportaient plus les odeurs d’urines et de selles qui se dégageaient en elle. La pauvre jeune dame qui avait perdu son deuxième nouveau-né quelques jours plus tôt, à la suite d’accouchements à domicile, souffrait en fait d’une « lésion anatomique invalidante caractérisée par une communication entre le conduit vaginal et la cavité rectale », selon les termes d’un chirurgien en service au CHR de Dori où elle a été plus tard reçue, après avoir terminé son voyage à bord d’une charrette.

En termes simples, Alimatou ne parvenait plus à contenir ses urines et selles qui coulaient en permanence par un seul et même canal : elle est atteinte de la fistule obstétricale. C’est une maladie à forte prévalence dans cette région du Sahel, à l’extrême nord du Burkina, où les considérations socioculturelles sont encore très vivaces. Là-bas, comme c’est le cas dans bien des régions du Burkina, la survenue de cette "maladie de la honte" s’explique, selon une certaine croyance, par le fait que les femmes qui en sont atteintes sont sous le coup d’une malédiction pour avoir commis un acte malsain ; tromper son mari par exemple. Elles sont dans bien des cas, des "victimes-coupables" et mises au ban de la société. Et c’est ce qui est arrivé à Alimatou, elle qui a été répudiée par son mari, puis rejetée par sa propre famille. Elle retrouvera heureusement le goût de la vie, après qu’elle eut gracieusement bénéficié d’une chirurgie réparatrice de la fistule au CHR de Dori, dans le cadre d’un projet financé par le Fonds mondial pour la population (UNFPA).

Le calvaire vécu par cette jeune dame de l’Oudalan, mariée à 15 ans est lié à la fois aux principaux facteurs de risque en matière de santé maternelle et néonatale au Burkina Faso : l’inaccessibilité physique et financière à des soins de qualité, la faible couverture obstétricale en milieu rural surtout, la persistance des accouchements non médicalement assistés, les grossesses précoces, la persistance des pratiques traditionnelles néfastes, la pauvreté, l’analphabétisme, le faible statut social de la femme, etc.

En dépit des efforts multiformes du ministère de la Santé, des agences internationales, des ONG et autres associations de la société civile, ayant permis une certaine amélioration de la situation ces dernières années, les récentes statistiques en matière de mortalité maternelle et néonatale au Burkina présentent une situation plutôt dramatique : 484 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (contre 7 pour 100 000 en Suisse). Au Burkina, une femme meurt toutes les 3 heures des suites de la grossesse, de l’accouchement ou des suites de couches. Et sur 1000 naissances vivantes, 31 enfants meurent avant un mois de vie (seulement 4 pour 1000 en Suisse), soit 54 nouveau-nés chaque jour. 81 enfants burkinabè sur 1000 meurent avant leur premier anniversaire, soit 140 chaque jour. Ces chiffres sont parmi les plus élevés au monde !

Que faire pour redresser cette courbe infernale ? Les professionnels de la santé sont unanimes à recommander aux premières concernées, c’est-à-dire les femmes en âge de procréer, le recours précoce aux soins obstétricaux dès l’identification de la grossesse. La régularité des Consultations prénatales (CPN) est capitale pour la prévention de tout risque lié à la grossesse. Depuis la fécondation jusqu’à l’accouchement, la moindre sensation de malaise directement ou indirectement lié à la grossesse doit faire l’objet d’une consultation sans délai. A ces précautions prénatales, doit faire suite un accouchement dans un centre de santé, car, les médecins l’ont toujours indiqué, l’accouchement médicalement assisté protège la mère et le bébé. La suite, c’est la constance des consultations périodiques du nourrisson, le suivi du calendrier vaccinal, la promotion de l’allaitement maternel, le recours systématique aux soins infirmiers en cas de maladie, le strict respect des mesures de prévention, etc.

Il reste entendu que ces dispositions pré et postnatales ne sont applicables que dans un environnement social qui s’y prête. Or, avec l’analphabétisme, le manque d’éducation, et surtout le poids des traditions qui caractérisent la société burkinabè, l’on assiste à la persistance de certaines pratiques tels que les mariages précoces, l’excision, les violences faites aux femmes, etc. qui tirent vers le bas, les efforts de réduction de la mortalité maternelle et néonatale. A titre d’exemple, selon une croyance coutumière bien répandue dans la région du Sahel, la femme, la vraie, c’est celle "qui accouche son premier, deuxième, voire troisième enfant dans la case de sa mère".

La vraie femme, c’est également celle "qui se garde de crier pendant le travail", nous a rapporté Wahabou Tasséré Sanfo, responsable du service santé de la reproduction du district sanitaire de Gorom-Gorom. L’on comprend dès lors pourquoi les statistiques du CSPS urbain de Gorom-Gorom indiquent que 80% des femmes ayant constamment effectué les consultations prénatales accouchent à domicile, dans la case maternelle et cela, pour ne pas honnir la famille en allant crier dans un centre médical. "Seulement 20% des femmes ayant suivi les CPN acceptent accoucher dans un centre de santé. Cela voudrait dire qu’il y en a beaucoup qui meurent dans le silence, loin des soins obstétricaux de base qui étaient pourtant à leur portée", regrette le Dr. Pascal Korgho, directeur régional de la santé du Sahel.

A l’Est du Burkina, dans le district sanitaire de Fada N’Gourma, c’est un fort taux d’abandon de vaccination qui menace la santé des nouveau-nés. Selon une étude conduite en juillet 2009 par Moumouni Ouédraogo, beaucoup de mères "boudent" les vaccinations entre le BCG et le VAR, chez les enfants de 0 à 11 mois, par "ignorance de l’importance de la vaccination" ou par "peur des effets secondaires du vaccin". Le faible niveau d’alphabétisation dans cette partie du Burkina y est pour quelque chose. La même étude pose le problème de la non- disponibilité du vaccin, qui expliquerait 62,3% des cas d’abandon. Dans la région du Sud-ouest, Sibiri Youma, maïeuticien en poste au CSPS de Loropéni, indique que la santé de la mère et du nouveau-né est mise à mal dans son aire sanitaire d’une part, par le faible taux de fréquentation des centres de santé et d’autre part, par la forte prévalence de grossesses précoces et non désirées. A y voir de près, la seconde cause explique la première. Car "les jeunes filles de 12 à 13 ans qui tombent enceinte ne sont pas toujours enclines à se rendre au centre de santé pour les consultations prénatales", explique le maïeuticien de Loropéni.

De tous les districts sanitaires que nous avons visités à l’intérieur du pays, celui de Tenkodogo affiche les chiffres les plus optimistes, ou plutôt les moins atterrants en matière de santé maternelle, néo-natale et infantile. Le taux de mortalité maternelle à Tenkodogo (45 pour 1000) est inférieur à la moyenne nationale qui atteint 60 à 64 pour 1000. Le taux d’accouchement assisté y est de 63%, contre 38% au niveau national. Mais « il n’est pas question de s’en féliciter pour autant », insiste le médecin-chef Massadiami Soulama, pour qui ces indicateurs sont loin d’être acceptables. D’ailleurs, poursuit-il, "il y a beaucoup à faire au niveau du district sanitaire de Tenkodogo en matière de suivi de la croissance de l’enfant". Car "le taux de consultation des nourrissons y est très faible".

En plus de cette faiblesse du taux de fréquentation des formations sanitaires par les femmes enceintes et celles allaitantes, la situation au niveau national reste marquée par une faible couverture obstétricale que reconnaît Mme Sanou/Ouédraogo, responsable du bureau "Maternité à moindre risque" à la Direction de la santé de la famille. Cela pose avec acuité la problématique de l’accès physique aux soins de qualité. Plus de la moitié des femmes burkinabè sont obligées d’aller au-delà de 7 km pour accéder à un centre de santé. Au village de N’Guilbor, dans le Poni, les femmes enceintes et celles allaitantes sont soumises à un parcours de plus de 35 km, pour atteindre le CSPS de Loropéni, le plus proche. A Ouagadougou et ses environs par contre, le rayon moyen d’action des formations sanitaires est de 3 km seulement, contre 7,5 km au niveau national et 13 km dans la région du Sahel. 40% de la population du district sanitaire de Gorom-Gorom vit au-delà de 10 km d’un centre de santé.

Lorsqu’elles existent, les unités médicales n’ont pas toujours le plateau technique requis pour une bonne prestation. Le personnel soignant également fait défaut. En nombre et en qualité. "Il y a au Burkina, des CMA sans chirurgien, sans gynéco-obstétricien", déplore André Mayouya, représentant résident de l’UNFPA pour qui, "on ne peut pas continuer de voir nos mamans et nos femmes mourir en donnant la vie". De toutes les statistiques régulièrement produites par l’Organisation mondiale de la santé, celles touchant à la mortalité maternelle font ressortir de la façon la plus criante, l’inégalité entre les pays développés et les pays en développement. Au Burkina Faso, cette forme d’injustice sociale se reproduit malheureusement entre les riches et les pauvres ; les citadins et les ruraux. Il est pourtant possible d’améliorer la santé de la mère et du nouveau-né en milieu rural burkinabè et réduire ainsi l’hécatombe chez les plus pauvres.

Ce qu’il faut pour cela, c’est un engagement ferme de la part du gouvernement et de ses partenaires. La subvention des soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU), la gratuité de la CPN, la promotion du changement du rôle des accoucheuses villageoises, etc. sont autant d’efforts très louables, mais qui n’ont malheureusement pas permis de faire fléchir au niveau escompté, la courbe de la mortalité maternelle, néonatale et infantile au Burkina, comme le recommandent les Objectifs 4 et 5 du millénaire pour le développement. La faiblesse du taux national d’accouchement médicalement assisté (38%) et du taux de fréquentation des services de santé (34%) interpelle l’ensemble des décideurs. La situation requiert même la réalisation de nouvelles études sociologiques, question de mieux identifier les facteurs explicatifs de cet état des faits, afin de réorienter les stratégies de communication et de sensibilisation en milieu rural qui n’ont jusque-là pas produit les résultats voulus. C’est à ce prix que l’on pourra réduire les inégalités d’accès aux soins de qualité. C’est une simple question de justice sociale.

DR. SANOU/OUEDRAOGO DJENEBA : "Toute grossesse est à risque !"

Médecin de santé publique, Mme Sanou née Ouédraogo Djénéba est responsable du bureau "Maternité à moindre risque" à la Direction de la santé de la famille (DSF). Nous l’avons rencontrée dans son bureau à Ouagadougou et elle a bien voulu nous parler des principales causes de la mortalité maternelle et néonatale au Burkina. Il est aussi question, dans l’interview qui suit, des bonnes pratiques médicales qui sauvent la mère et le bébé.

Le Pays : Que faut-il entendre par mortalité maternelle ?

Dr. Sanou/Ouédraogo Djénéba : La mortalité maternelle renvoie au taux de décès maternel. Le décès maternel étant défini par l’OMS comme la mort d’une femme pendant sa grossesse ou dans les 42 jours suivant l’interruption de la grossesse, quelle que soit la durée de la grossesse ou la nidation du foetus, par toute cause liée à la grossesse ou aggravée par elle ou sa gestion, et non par cause accidentelle.

Et le décès néonatal ?

C’est la mort de tout enfant de moins de 28 jours.

Quelles sont, au Burkina, les principales causes de décès maternel ?

Ce sont d’abord les hémorragies, ce que l’on appelle en terme courant les saignements lors de la grossesse ou de l’accouchement. Il y a ensuite les infections. Ça veut dire que la femme a dans son organisme des bactéries qui font qu’elle fait la fièvre ; ne se sent pas bien, etc. Là aussi, elle peut en mourir. Il y a d’autre part les causes liées à ce que nous appelons l’hypertension artérielle qui peut, dans son évolution, favoriser le décès de la mère. Il y a aussi les difficultés pour accoucher que nous appelons dans notre jargon les distocies, qui font que la femme, compte tenu de la position de l’enfant et la dynamique de l’accouchement, n’arrive pas à accoucher et en mourir. A côté de ces causes directes, il y a ce que nous appelons les causes indirectes qui, le plus souvent, sont liées à des pathologies soit déjà existantes, ou aggravées par la grossesse, ou encore qui apparaissent avec elle. Il s’agit, entre autres, du paludisme, de l’anémie, de la drépanocitose, du VIH/Sida, etc. Mais c’est surtout les causes obstétricales directes qui tuent le plus les femmes enceintes.

De quoi meurent le plus les nouveau-nés ?

Ce sont en général les détresses respiratoires. Il y a ensuite la prématurité, c’est-à-dire lorsque l’enfant naît sans vraiment être arrivé à terme. Là, la prise en charge est extrêmement difficile. Il y a aussi les infections. Un bébé peut naître avec des infections et en mourir. Il y a bien entendu d’autres causes secondaires qui peuvent causer la mort des nouveau-nés.

Quelles sont les interventions possibles pour éviter les décès maternels et néonatals ?

Les interventions possibles ciblent justement les causes que je viens d’énumérer. Pour ce qui concerne la santé de la mère, la première intervention, c’est la planification familiale. Il faut d’abord qu’il y ait grossesse avant que l’on parle de mortalité maternelle. La planification familiale qui est une des premières interventions peut permettre à la femme d’espacer ses grossesses, de mieux se préparer et d’avoir un organisme plus disponible à recevoir cet enfant et à minimiser les risques de survenue de complications. Il s’agira ensuite de mettre l’accent sur le suivi de la femme enceinte au niveau des formations sanitaires. Et au cours de ce suivi, on la protège, elle et son enfant, contre le paludisme, l’anémie afin que la perte de sang qui va survenir au moment de l’accouchement n’ait pas de répercussion sur sa vie. Evidemment, on essaie de dépister certaines maladies et de suivre et essayer d’équilibrer certaines pathologies déjà existantes qu’elle avait. On lui fait le dépistage du VIH afin d’éviter, au cas où elle est séropositive, les risques de transmission du VIH à l’enfant.

Je voudrais ici insister sur le fait que toute grossesse est à risque. Il n’y a pas lieu de dire que comme la femme est grande et grosse, ça va bien se passer. Car à tout moment, une complication peut apparaître. Et si on n’est pas préparé, ça pose problème. D’où la nécessité que la femme accouche dans une formation sanitaire, devant un personnel qualifié. Et après l’accouchement, il faut qu’elle puisse être suivie, médicalement parlant, elle et son bébé, pendant 42 jours. A côté de ça, il y a d’autres petits conseils, nutritionnels, ou vestimentaires, que l’on essaie de donner à la femme enceinte pour la protéger contre un certain nombre de problèmes. Pour le nouveau-né, en général, ce que nous faisons comme intervention sur la mère a des répercussions sur le nouveau-né, parcequ’ils sont intimement liés. Mais lorsque le nouveau-né entre dans la période de l’enfance, il a ses problèmes particuliers. En général, lorsque nous arrivons à mieux mettre en oeuvre les interventions en faveur de la mère, cela permet en même temps de réduire la mortalité néonatale.

Y a t-il des maladies qui peuvent être suscitées par la grossesse ou l’accouchement ?

Il peut plutôt avoir des maladies qui profitent du terrain de la grossesse pour se développer, s’exprimer. Parce qu’en fait, la grossesse entraîne une certaine baisse de l’immunité de la femme, de ses capacités de défense. Donc elle se retrouve plus vulnérable à certaines maladies. C’est le cas du paludisme. Mais ça ne veut pas dire que la grossesse entraîne le paludisme. C’est le cas également du diabète. Une femme diabétique peut naturellement tomber enceinte. De même, au cours de sa grossesse, elle peut voir apparaître un diabète mais qui, le plus souvent, disparaît après la grossesse. C’est aussi le cas de l’hypertension. Une femme peut être hypertendue et tomber enceinte, tout comme on peut voir apparaître une hypertension au cours de la grossesse, et qui disparaît juste après.

Que dire de certaines maladies comme la fistule obstétricale, les prolapsus... ?

La fistule obstétricale, c’est plutôt une complication, ou une conséquence d’un accouchement qui a été mal conduit. La plupart du temps, ce sont les femmes qui ont eu un travail très long et dont l’accouchement a été forcé qui en sont victimes. Il s’agit également de femmes immatures qui ont une grossesse précoce. Elles accouchent d’une manière très forcée sur un bassin immature. Et comme le mobile foetal est obligé d’appuyer les différentes parties pour pouvoir sortir, à un moment donné, lorsque ça traîne trop, il y a une nécrose. Et lorsque cette nécrose tombe, il y a une communication artificielle qui se crée entre les organes génitaux et l’appareil digestif au niveau du rectum, ou avec la vessie ; ce qui fait que l’on se retrouve avec les fistules. Les prolapsus, c’est à peu près la même situation. Avec les accouchements forcés, les organes subissent d’énormes pressions et l’utérus à tendance à s’extérioriser et l’on se retrouve avec des cas de prolapsus. Ce sont donc des complications ou les conséquences d’accouchements mal menés. Mais il faut dire que c’est un problème qui touche beaucoup les femmes de chez nous.

Que faut-il faire, d’après vous, pour emmener les femmes enceintes à davantage fréquenter les formations sanitaires ?

Se référer à des services de santé n’est pas systématique dans toutes les communautés. Dans bien des cas, il faut d’abord aller voir le vieux du quartier, le charlatan d’à côté, etc. Cela pose des difficultés et il est important que ces obstacles socioculturels soient levés pour permettre l’utilisation des services de santé par les populations. En dehors de ces aspects, il y a bien évidemment le problème de distance qu’il faut prendre en compte. Si une femme qui a des douleurs pour l’accouchement doit aller au-delà de 5 à 10 km à vélo et dans des conditions inacceptables, ça peut être décourageant. Il y a aussi la qualité des soins que nous offrons en tant que prestataires de service de santé. Si quelqu’un a une mauvaise expérience de notre service de santé, il va hésiter à l’avenir avant d’y revenir. Cela, pour vous dire qu’il y a beaucoup de facteurs explicatifs du faible taux de fréquentation des services de santé par nos populations. En formant nos prestataires, en réduisant les distances, en réduisant les coûts des prestations comme nous l’avons fait avec la subvention des accouchements et des SONU et la gratuité des CPN, nous pourrions arriver à augmenter la fréquentation de nos services de santé.

Par Paul-Miki ROAMBA

Le Pays

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